Interventions focalisées sur le langage et la communication

 

Des avancées majeures ont eu lieu ces vingt dernières années dans la compréhension des difficultés de langage et de communication des enfants présentant des troubles autistiques. Aujourd’hui, la communication (verbale et non-verbale) est considérée comme le noyau déficitaire dans les critères de diagnostic des troubles du spectre autistique (National Research Council, 2001). Or, les capacités de communication sont une base importante des relations sociales et exercent une influence sur les comportements, l’autorégulation et l’apprentissage (Koegel, 2000). Des interventions variées, incluant la rééducation orthophonique classique, sont utilisées. Leur but est souvent d’influencer la capacité de l’enfant à utiliser la communication pour contrôler, comprendre et participer au monde social (Goldstein, 2002). Les interventions visant le développement de la communication sont donc difficiles à distinguer de celles visant le développement social. La rééducation orthophonique classique est utilisable avec des aménagements (cadre, fréquence, en individuelle ou en groupe…) prenant en compte les particularités spécifiques à l'autisme. En pratique, ces rééducations appliquées aux personnes autistes sont très variées mais leurs descriptions sont rares. D'autres techniques rééducatives sont davantage décrites. Certaines prennent place dans le registre de la communication améliorée et alternative (Cuny, Dumont & Mouren, 2004). Leur objectif, après avoir évaluer toutes les modalités de communication, est d'offrir à l'enfant atteint d'autisme des moyens variés de s'exprimer, d'agir sur son environnement et de développer sa pensée. La communication améliorée et alternative favorise le langage oral par la superposition de plusieurs canaux de communication (gestuel, symbolique, écrit). La communication alternative est utilisée lorsque le langage oral ne se développe pas. C’est un moyen substitutif qui va permettre à l’enfant de communiquer avec son entourage par un autre moyen que le langage oral, tel que le langage des signes par exemple. D'autres approches se situent dans une perspective différente et font l’objet de polémiques négatives comme c'est le cas pour la communication facilitée et la méthode Tomatis qui seront détaillées dans ce chapitre.

 

 Communication Améliorée et Alternative (CAA)

 

La Communication Améliorée et Alternative a pour objectif de favoriser le langage oral par la superposition de plusieurs canaux de communication (gestuel, symbolique, écrit). La distinction entre les terminologies « alternative » et « améliorée » tient au fait que, dans le premier cas, la solution proposée viendra se substituer au langage oral alors que, dans le second, les thérapeutes ont une solution de complément. L’utilisation de plusieurs afférences est conçue comme pouvant apporter une redondance du message et permettre à l’enfant de s’approprier et d’utiliser le moyen le plus adapté à ses capacités (Cuny, Dumont & Mouren,)

 

Système de communication par échange d’images (PECS)

 

La communication par échange d’images a été initialement développée dans les années 80 aux Etats-Unis par Frost et Bondy (1994) pour suppléer ou augmenter la communication des jeunes enfants d’âge pré-scolaire avec des troubles autistiques. Elle est principalement utilisée auprès d’enfants d’âge pré-scolaire présentant un diagnostic de troubles envahissants du développement ou d’autres troubles de la communication caractérisés par une absence de langage fonctionnel. Ce programme évolue graduellement vers un système de communication alternative augmentée prenant en considération à la fois les besoins d’enfants et d’adultes avec une variété de troubles de la communication. Il a pour objectif d’apprendre à l’enfant à initier spontanément une interaction donc de développer sa communication et ses relations sociale (Tréhin, 2001) en présentant l’avantage d’être utilisable à l’école et à la maison (Baghdadli, 2004). « Plus qu’une méthode, il s’agit en fait d’un véritable programme progressif de communication » (Chapelle, 2005). L’apprentissage est structuré : une seule notion est enseignée à la fois et l’apprentissage suit un protocole progressif strict en six phases. La généralisation des acquis se fait dès le départ par l’utilisation du PECS dans tous les lieux de vie de l’enfant. Le protocole utilise des références et des stratégies à la fois comportementale et développementale dans la perspective d’améliorer les interactions (Bondy & Frost, 2001). Certaines stratégies sont empruntées à ABA : renforcement positif, correction des erreurs en quatre étapes, enchaînement inversé des séquences, sollicitation différée… Le PECS est organisé autour de l’utilisation d’images qui constituent, par rapport à la parole, un message stable qui facilite la réception et la compréhension. L’enfant dispose d’un livre de communication constitué d’un classeur avec des images qui lui sert à s’exprimer.

 

MAKATON

 

Conçu en 1972 par Margaret Walker pour répondre aux besoins d’adultes sourds et d’enfants entendants présentant des troubles des apprentissages du langage, le Makaton est l’outil le plus utilisé actuellement en Grande-Bretagne (Cuny, Dumont & Mouren, 2004). Cet outil n’est donc pas spécifique aux personnes avec autisme (Franc, 2001). Il est constitué d’un vocabulaire de base (450 concepts) enseigné à l’aide de signes et de symboles graphiques sous-tendus par le langage oral. Le vocabulaire est volontairement restreint pour éviter la surcharge mnésique mais peut être personnalisé et présente l’avantage d’être fonctionnel. C’est un programme complet qui utilise la combinaison de la parole, des signes (LSF) et des pictogrammes (Cuny, Dumont & Mouren, 2004 ; Franc, 2001). Il n’y a pas de pré-requis cognitif ou moteur pour pouvoir bénéficier du programme Makaton. Cependant, il faut déterminer au départ le vocabulaire connu par l’enfant, ses possibilités et ses préférences.

Deux niveaux d’enseignement sont proposés dans ce programme. Le niveau formel s’applique en situation individuelle pour enseigner l’utilisation fonctionnelle des outils et un niveau informel qui a lieu lors d’activités de la vie quotidienne pour la généralisation des acquis. Le Makaton nécessite un nombre important d’intervenants et l’implication de la famille est Au-delà des outils spécifiques présentés précédemment, des stratégies sont développées pour augmenter les performances dans les différents domaines de la communication (intelligibilité du discours, apprentissage de mots…). La plupart d’entre-elles utilisent l’apprentissage par essais discrets avec renforcement dans des conditions plus ou moins naturelles.

 

Langage gestuel (LSF)

 

La langue des signes, dont la structure linguistique est maintenant connue, utilise le canal visuel-gestuel, alors que, pour beaucoup d’enfants autistes, les fonctions empruntant le canal auditif sont altérées par des troubles neuro-psychologiques ou par des expériences psychopathologiques négatives centrées sur la réception de signaux sonores (voix, bruits, etc.). Il s’agit d’un système symbolique utilisé pour communiquer. Il possède un système phonologique et une syntaxe utilisés comme moyens alternatifs pour communiquer, échanger et mettre en place des apprentissages en substituant le canal visuel au canal oral. La LSF présente une composante iconique qui la situe à un niveau différent de la parole dans les processus cognitifs. Les signes gestuels présentent en effet une image des choses de la réalité. Cette image n’est pas semblable à une photographie. Elle est constituée d’un trait distinctif de l’objet qu’elle érige en signifiant. Par exemple, un papillon est désigné gestuellement par le contour des ailes et leur mouvement. Les gestes sont donc des icônes qui font référence à la réalité perceptive. Les rapports entre les choses présentes dans la réalité physique sont aussi représentés de façon analogique (Virole & Bufnoir, 2006). Ce système nécessite l'existence d'un certain nombre de pré-requis chez l'enfant ou l'adolescent : capacités d'imitation motrice, de planification motrice, de contact visuel, de motricité fine (Baghdadli, 2004).

 

 Communication facilitée

 

Cette méthode est apparue en Australie (Crossley, 1992) sous une forme pédagogique destinée initialement à une population souffrant d’infirmité motrice cérébrale puis secondairement aux personnes atteintes de troubles autistiques. Elle s’est ensuite diffusée aux USA, puis en Allemagne et en France où elle a été envisagée davantage sous la forme d’un cadre psychothérapique. En pratique, cette méthode consiste en un soutien de la main ou du bras d’une personne afin de favoriser le contrôle de ses mouvements et de lui permettre l’utilisation d’un clavier. Un partenaire de communication (facilitateur) fournit donc une assistance physique à une personne avec autisme supposée l’aider à surpasser ses problèmes moteurs (incapacité d’isoler, problème d’impulsivité…) et émotionnels. Ce facilitateur aide ainsi la personne à pointer en direction d’images, de lettres ou de mots sur un clavier. La communication facilitée est donc conçue comme une aide neuro-motrice devant donner lieu à une écriture autonome. Un des pré-supposés théoriques lié à l’utilisation de cette méthode est que l’autisme s’explique par des déficits de l’expression motrice et non par des déficits socio-communicatifs (Konstantareas & Gravelle, 1998). Pour Crossley et Remington- Gurney (1992), ces problèmes moteurs recouvrent l’incapacité de pointer du doigt, des troubles du tonus musculaire, des troubles des coordinations, de l’initiation mais aussi l’impulsivité et les persévérations. Des auteurs comme Stork (1996), s’appuyant sur des « écrits » réalisés en écriture assistée, considèrent que cette méthode est « une façon d’aller voir au plus profond de la psychodynamique de l’autisme précoce ». Le problème est de savoir « qui écrit » (Mesibov, 2001) et dans quelle mesure le facilitateur influence les gestes ou écrit de manière consciente ou non. Ces questions alimentent actuellement de vives controverses et critiques sur la communication facilitée.

 

Méthode Tomatis

 

Fondée dans les années cinquante par Alfred TOMATIS, médecin français, oto-rhino- laryngologiste, cette méthode originale porte sur les relations existant entre l'oreille et la voix et, par extension, entre l'écoute et la communication. Il s'agit en fait d'une pédagogie de l'écoute dans la mesure où elle permet théoriquement au sujet de retrouver le désir de communiquer en apprenant à utiliser au mieux son système auditif. Elle repose sur trois lois :

(1) la voix ne contient que ce que l'oreille entend,

(2) si l'on modifie l'audition, la voix est immédiatement et inconsciemment modifiée,

(3) il est possible de modifier durablement la phonation par une stimulation auditive entretenue pendant un certain temps (loi de rémanence). La mise en application de cette méthode se fait grâce à un appareil sophistiqué, dénommé Oreille Electronique (Neysmith-Roy, 2001) qui, par le jeu complexe de bascules et de filtres, et par ses fonctions spécifiques agissant sur le temps de latence, la précession et la latéralité auditive, a pour objectif de stimuler le désir d'écouter et donc de communiquer. La pédagogie sous Oreille Electronique nécessite une grande variété de stimuli sonores très adaptés, souvent élaborés à partir de musique de Mozart dans des laboratoires. Le but de la méthode Tomatis est d'optimiser la capacité de communication dont chacun dispose, en donnant ou redonnant au sujet, le plus rapidement possible, sa pleine autonomie. Selon Neysmith-Roy (2001), la méthode Tomatis peut se rapprocher de l’AIT (présenté dans le chapitre sur les approches sensorielles). Les deux méthodes partent de l’hypothèse d’un déficit auditif et utilisent une approche de remédiation auditive. Cependant, l’AIT suppose des aires d’hyper- ou d’hypo-sensibilité auditive qui interfèrent avec la capacité de se cibler sur l’environnement auditif alors que la méthode Tomatis part d’une approche développementale, psychophysiologique et psychodynamique. La rééducation de la perception de l’écoute reproduit le développement de l’apprentissage de l’écoute et de la langue et vise à induire physiologiquement un désir de communication.

 

Interventions focalisées sur la socialisation

 

De nombreuses études montrent l’existence dans l’autisme de déficits dans les interactions sociales et le jeu (Anderson, Moore, Godfrey & Fletcher-Flinn, 2004). Les interventions pro- sociales permettent à l’enfant d’établir des relations enrichissantes en lui apprenant les habiletés sur lesquelles se fondent le développement de l’intérêt social, l’initiation sociale, les réactions sociales, l’empathie et la compréhension du point de vue d’autrui. Les interactions sociales peuvent être définies comme le processus réciproque dans lequel l’enfant initie et répond aux stimuli sociaux (Bauminger, 2002).

 

 Le jeu

 

Le courant psychodynamique s’intéresse depuis au moins ¾ de siècle au jeu, à ses liens étroits avec la symbolisation et l’utilise dans des séances de psychanalyse (Klein, 1955) et de psychothérapie individuelle ou de groupe à référence psychanalytique. Les jeux conventionnels (taking turn) et les interactions autour d’objets sont aussi utilisés dans le cadre d’autres approches théoriques comme celles des programmes à référence comportementale ou développementale. L’objet de ces programmes est de faciliter l’acquisition de la communication précoce et des compétences linguistiques et sociales (interaction, théorie de l’esprit et régulation des affects) des enfants (Williams, 2003). Quelques recherches se sont intéressées à l’enseignement de compétences de jeu appropriées dans le but d’augmenter les comportements sociaux et éventuellement de diminuer des comportements collatéraux tels que les comportements inappropriés (Kasari, 2002). Par conséquent, le jeu devient un terrain privilégié d'intervention chez les enfants avec autisme (Van Berckelaer-Onnes, 2003). Différents programmes se focalisent sur des jeux variés (jeu avec un jouet, prétendre jouer ou jeu social). La plupart de ces programmes sont basés sur des approches développementales. Ils considèrent l’autisme comme une condition qui implique un développement déficitaire des relations sociales, des capacités de communication et de jeu. Le but de ces programmes est de travailler conjointement différents domaines développementaux. Le jeu permet de mettre en place l’interaction sociale et la communication. A titre d’exemple, l’université de Leiden a mis en place un programme dont le but est d’améliorer l’exploration et la compréhension des jouets en offrant aux enfants différents jouets (texture, couleur, forme, poids… variés) au cours de différentes sessions.L'hypothèse est que le jeu avec un objet favorise le développement global et celui de la perception, de la représentation et du jeu symbolique en particulier. Selon Kasari (2002), l’enfant peut apprendre le jeu symbolique quand il lui est directement enseigné. Cependant, certaines caractéristiques peuvent affecter le succès de l’intervention comme le niveau de langage ou la méthode d’enseignement. Mantoulan, Rogé, Prat, Redolat & Magerotte (2006) suggèrent que l’acquisition et la généralisation du jeu fonctionnel (le jouet est utilisé dans sa fonctionnalité) passent par deux conditions : la participation active des proches à la prise en charge et le quotient de développement de l’enfant. Ce sont les approches interactives naturelles qui sont souvent utilisées pour favoriser la communication et socialisation ( Hwang & Hughes, 2000). Le thérapeute utilise alors l'imitation contingente, le renforcement naturel, le délai de temps. Ces stratégies sont désignées pour promouvoir les comportements communicationnel et social du jeune enfant en l’encourageant à initier des interactions qui sont suivies de réponses prédictibles.

 

 Floor time

 

Le terme « floor time » (appelé encore RDI ou Relationship Development Intervention Program) – littéralement, « le temps passé au sol » (avec l’enfant) - est une intervention conceptualisée aux Etas-Unis par Greenspan (1998). Proposée au départ à des enfants présentant des troubles du comportement social et émotionnel, elle a ensuite été adaptée pour les enfants autistes. Il s’agit de stimuler par le jeu les capacités d’échange social et de régulation émotionnelle des enfants. C’est une approche globale basée sur la relation (Greenspan & Wieder, 1997). Toute personne adulte (parents, amis, éducateurs…) peut engager des séances de «floor time» avec l’enfant. Ces séances incluent un travail à domicile mais aussi l'intervention de différents thérapeutes (ergothérapeutes, thérapie du langage et du discours…). Les services éducatif et thérapeutique utilisent la relation, la différence individuelle et une approche interactive. Cette approche organise donc l’intervention autour des affects et des relations des enfants dans un contexte qui prend en compte son niveau développemental et ses différences individuelles. Les séances durent 20 à 30 minutes et doivent être proposées 6 à 10 fois par jour. Selon Greenspan et Wieder (1997), le « floor time » ne doit pas être confondu avec la thérapie par le jeu. Selon eux, les traditionnels efforts thérapeutiques tendent à engager l’enfant dans un jeu parallèle dans lequel il sent le soutien du clinicien mais ne le mobilise pas dans un type d’interaction lui permettant d’évoluer au niveau des aires développementales. Le modèle du « floor time » qui mobilise les capacités développementales émergentes de l’enfant est basé sur l’hypothèse selon laquelle l’interaction affective favorise l’évolution cognitive et émotionnelle.

 

Histoires sociales et scenarii sociaux

 

Carole Gray, en 1991, formule l’hypothèse que les histoires sociales peuvent servir de méthodologie de traitement à des enfants présentant des troubles du spectre autistique. Ainsi, les histoires sociales constituent des techniques utilisées au sein des programmes de thérapie à référence comportementale et cognitive dont l’objet est de favoriser la compréhension des situations sociales et l’adaptation sociale. Cette intervention aborde les déficits de la théorie de l’esprit (habiletés à comprendre les perceptions d’autrui). Ces histoires présentent une situation sociale susceptible de se produire exposée sous forme de textes, d’histoires courtes avec ou sans indices imagés (Sansosti, Powell-Smith, Kincaid, 2004). Ces interventions fournissent un guide de conduite et des outils de gestion personnelle des situations sociales.

 

Enseignement médiatisé par les pairs

 

Les recherches actuelles mettent l’accent sur les stratégies axées sur l’intervention des pairs, notamment en ce qui concerne les directives, les incitations et le renforcement de l’interaction sociale. Dans le cadre de cette stratégie, on apprend à des pairs à interagir avec l’enfant atteint de troubles autistiques dans des situations sociales dans le but de renforcer sa capacité à interagir avec d’autres dans des situations similaires.

 

« Child Talk »

 

Le Child Talk Research Project (Aldred, Pollard, Phillips & Adams, 2001) est une approche basée sur la relation parent-enfant et la communication. Ce projet s’est développé par un travail de collaboration multidisciplinaire entre spécialistes du langage, psychologues de l’éducation et audiologistes éducatifs. Le programme proposé aux enfants part du principe que la rupture de la communication est bidirectionnelle. Le but de cette approche est par conséquent de changer les comportements communicatifs de l’enfant et de l’adulte. Cette approche a pour objectif d’augmenter les relations et la communication entre parents et enfants. L’équipe donne aux parents un programme écrit qui résume les points essentiels et lafaçon d’appliquer les stratégies éducatives à domicile. Les parents doivent passer une demi- heure par jour dans une pièce calme avec leur enfant pour pratiquer les stratégies du programme. Le programme est décomposé en stades qui reflètent le développement des capacités pré-langagières. A titre d’exemple, le stade 1 consiste à établir l’attention conjointe (le parent, dans cette première phase, imite l’enfant pour établir un lien interpersonnel). Ces stades vont de l’établissement de l’attention conjointe à l’apprentissage de mots.

 

Interventions focalisées sur la sensori-motricité

 

Les anomalies du traitement et de la perception sensoriels sont rapportées depuis des décennies. Les enfants avec autisme présentent des réactions atypiques aux stimuli visuels, auditifs et vestibulaires (Boisjoly & Mineau, 2001). De plus, la plupart des personnes atteintes d’autisme ont une motricité perturbée par la survenue de comportements stéréotypés. La thérapie d’intégration sensorielle et l’entraînement à l’intégration auditive (AIT) sont basés sur les théories de Ayres (1979) qui supposent une relation entre les expériences sensorielles et les performances comportementales et motrices (Dawson & Watling, 2000). D'autres approches décrites dans cette section reposent sur d'autres courants théoriques comme c'est le cas de l'approche sensori-motrice développée par Bullinger (1995). Une partie des approches développées dans cette section est habituellement utilisée en France par des psychomotriciens.

 

Thérapie de l’intégration sensorielle

 

Le Dr Jean Ayres, thérapeute californien travaillant avec des enfants et adultes présentant des troubles neurologiques, est à l’origine de la thérapie de l’intégration sensorielle. L’intégration sensorielle est la capacité à organiser les sensations reçues par le mouvement du corps pour utiliser correctement son corps dans l’environnement. Le cerveau doit percevoir, localiser et organiser toutes les informations sensorielles pour former la perception, pour agir et apprendre. Le dysfonctionnement de la perception influence les interactions sociales. La thérapie d’intégration sensorielle se cible sur les processus neurologiques des informations sensorielles comme base de l’apprentissage de haut niveau (moteur ou académique).

Les principes de la théorie de l’intégration sensorielle supposent :

- une séquence développementale (ordre défini) une hiérarchie du système nerveux central (le système est influencé par des sous-systèmes)

- une réponse adaptée, reflet de la capacité du processus sensoriel

Le but de cette intervention est d’améliorer les processus sensoriels en utilisant une variété de stimuli comme des ballons, des trampolines, des brosses, des parfums, des lumières de différentes couleurs. « Ce traitement implique l’exposition à des doses bien mesurées de stimulations spécifiques, en contexte d’activités significatives, pour faciliter la production automatique d’une réponse adaptative aux stimuli offerts ». L’intervention comprend nécessairement l’utilisation d’activités tactiles, proprioceptives, de la vibration, de matériel et d’équipement spécialisés ainsi que d’engins suspendus pour offrir l’input vestibulaire nécessaire (Boisjoly & Mineau, 2001). Elle a lieu généralement une à trois fois par semaine pendant quelques mois. L’enfant est généralement placé dans des situations ludiques et non pas dans des stratégies cognitivo-comportementales ou de répétitions comme dans les autres approches sensori-motrices.

 

Ergothérapie

 

Selon Watling, Deitz, Kanny & Laughlin (1999), cette intervention fournit dans certains cas des services dans un format 1:1 avec des techniques d’intégration sensorielle (99 %) et de renforcement positif. L'ergothérapie est aussi utilisée de façon plus générale pour augmenter les compétencesmotrices pratiques d'une personne, par exemple pour son autonomie personnelle ou pour lui permettre la réalisation d'activités de production d'objets qui la valorise et lui procure satisfaction.

 

 Stimulations sensorielles

 

Ces techniques varient en fonction de la stimulation sensorielle ciblée. Si leur but change en fonction du traitement, elles s’appuient toutes sur le fait que le principe neurophysiologique au cours d’une expérience sensorielle donnée fournit des influences facilitatrices ou inhibitrices au système nerveux qui résultent du changement de comportement (Baranek, 2002) comme la modulation auditive.

- Intégration auditive (AIT Auditory Integration Training)

L’intégration auditive a été développée en France par le Dr Guy Berard (Siegel & Zimnitzky, 1998), un oto-rhino-laryngologiste, dans le but d’aider les enfants présentant des difficultés l’apprentissage (liées à une audition hypersensible résultant d’une distorsion de la perception des sons) avant d’être proposée aux personnes atteintes de troubles du spectre autistique. L’intégration auditive est présentée comme un processus d’augmentation auditive. Les recherches sur l’autisme suggèrent que l’altération des fonctions sensorielles rend les enfants hypo- ou hyper-sensibles à certains stimuli sensoriels. Dans ce type d'intervention, les participants sont évalués pour rechercher leur hypersensibilité au signal sonore. L’intégration auditive utilise un équipement spécialisé (écouteurs) destiné à filtrer les sons et à en augmenter ou en diminuer la fréquence et l’intensité. Généralement, les participants écoutent une musique modifiée électroniquement, au cours de vingt sessions d’une demi-heure, généralement deux jours par semaine pendant dix jours. A la fin de l’AIT, les pics de sensibilité au signal sonore doivent avoir disparu, indiquant la normalisation de la perception des fréquences sonores.

- Thérapies visuelles

Comme le décrivent Kaplan, Edelson et Seip (1998), le système visuel ambiant, responsable de la perception de l’espace (mouvement, profondeur…), peut être lié à certains problèmes observés chez les enfants avec autisme tels que les problèmes d’attention (peu de contact oculaire), d’orientation (posture), de mouvement (manque de coordination). Une variété de thérapies visuelles, incluant par exemple les exercices oculomoteurs, les prismes, les filtres colorés, ont été appliquées aux enfants avec autisme. Ces thérapies visuelles ont pour but d’améliorer le processus visuel et la perception visuo-spatiale.